חוק ביטוח בריאות ממלכתי

לקראת תחילת שנות ה – 80 הפך ענף הביטוח הרפואי ליותר ויותר תחרותי. חלקה של קופת החולים הכללית הלך וירד, בעוד שחלקן של הקופות הקטנות בקרב המבוטחים הלך וגדל. בשנת 1984 ביטחה קופת החולים הכללית מעל 80% מהאוכלוסייה המבוטחת, ואילו עשר שנים אחר כך, ערב החלתו של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי ירד חלקה ל – 65%. שינויים אלה בהתפלגות המבוטחים בין הקופות היו סלקטיביים ( על בסיס גיל והכנסה ), עובדה שיצרה משברים פיננסיים מתמשכים בקופת החולים הכללית, שכן ממוצע גיל המבוטחים היה גבוה ואילו ממוצע ההכנסה שלהם ( של המבוטחים ) היה נמוך. הגרעונות גם נבעו מכך שבקופות החולים כללית ולאומית, אשר היו קשורות קשר הדוק להסתדרויות עובדים, היו מקבלות את תקציבם מההסתדרויות שהיו גובות מס חבר מהעובדים, שרק את חלקו היו מעבירים לקופת החולים, לעומת קופות החולים מכבי ומאוחדת שהיו מקבלים את דמי הביטוח ( דמי חבר ) ישירות מהמבוטח לקופה.

המעבר מקופה לקופה היה מותנה ברצונה של הקופה לקבל את המבוטח, ובמקרים רבים חלו על מעבר זה מגבלות בשל המצב הרפואי, שייכות למקום עבודה ועוד. תקנוני קופות החולים מכבי ומאוחדת כללו באותה תקופה איסור של קבלת מבוטחים חדשים מעבר לגיל 65 והתנו קבלת מבוטחים חדשים בגילאי הביניים בביצוע בדיקות רפואיות מקדימות.

 התחרות הסלקטיבית בענף הביטוח הרפואי בישראל גרמה לחוסר יציבות פיננסית במערכת ולגירעונות כבדים בקופת החולים הכללית, החל מהמחצית השנייה של שנות ה – 80. ערב החלת החוק עמד החוב המצטבר של קופת החולים הכללית על כארבעה מיליארד ש"ח – כ-15% מההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 1994. על רקע משבר מתמשך זה נעשה הצורך בשינוי כללי הפעילות של מערך הביטוח הרפואי בישראל לדחוף ביותר.

ביוני 1994 אושר בכנסת בקריאה שלישית ( 68 בעד, 27 נמנעים וללא מתנגדים ) חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, אשר נכנס לתוקפו בינואר 1995. בסעיף הראשון של החוק נקבע כי "ביטוח הבריאות יושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" – עקרונות שהנחו את המחוקק לאורך כל סעיפי החוק.

 להלן הנושאים העיקריים בחוק אשר הייתה להם השפעה מכרעת על מערכת הבריאות בישראל:

• חובת הביטוח – טרם חקיקתו של החוק היה ביטוח הבריאות וולונטרי, וגם אם רוב האוכלוסייה בחרה בביטוח, עדיין נותרו כ 250 אלף איש ( 5% מכלל האוכלוסייה ) ללא ביטוח בריאות. שיעור גבוה של בילתי מבוטחים היה בקרב הילדים, באוכלוסיית העשירונים התחתונים ובקרב התושבים הערביים (12% מתוכם ללא ביטוח). עולים חדשים ואוכלוסיית מקבלי הטבות סוציאליות בוטחו במימון המדינה לתקופה מוגבלת, ולא תמיד המשיכו את חברותם בקופות החולים מעבר לכך.

על פי החוק, כל תושבי ישראל מבוטחים ביטוח חובה וכל קופה חייבת לקבל כל תושב הרוצה להירשם בה כחבר ללא תלול בגיל הכנסה וכדומה.

 הזכאות האוניברסלית לביטוח רפואי הרחיבה את מעגל הזכאים לשירותי בריאות והקיפה החל מינואר 1995 גם את אוכלוסיית הבלתי מבוטחים. הוספת 250 אלף תושבים למעגל הביטוח אמנם הגדילה את עלויות המערכת, אך לא ביחס ישר להיקף האוכלוסייה הבלתי מבוטחת, וזאת מכיוון שחלק מאוכלוסייה זו קיבלה בעבר שירותי בריאות גם ללא ביטוח רפואי, וכן בשל הגיל הממוצע הצעיר יחסית של האוכלוסייה הבלתי מבוטחת.

 הגדרת סל שירותי בריאות – לפני החלת החוק, הגדרת הסל על ידי הקופות אופיינה בהיותה כוללנית, לא אחידה ולא מפורטת – עובדות שאיפשרו לכל קופה שיקול דעת רחב וגמישות בקביעת זכויות המבוטחים. הפרשנות לסל הייתה תלויה במקרים רבים במצבה הכספי המשתנה של כל קופה, ומצבן הכלכלי המשופר של הקופות הקטנות באותה תקופה אפשר להן פרשנות רחבה וגמישה יותר במתן השירותים. בנוסף לכך יכלה הקופה להגביל את הזכאות בהתאם לגיל המבוטח, למצבו הרפואי, או בהתאם לסיבת הזדקקות השירות.

 חוק ביטוח הבריאות החליף את המנגנונים הלא רשמיים והלא שקופים של הגדרת הסל ותנאי הזכאות לו – במערכת מוסדרת, שקופה ומבוקרת מבחינה ציבורית. עיגון הזכאיות לסל שירותים בחקיקה נועד להבטיח את זכויותיו של המבוטח ללא כל תנאי וגם לתת פומביות לזכויות אלה.

הסל החדש נקבע לפי תחומי שירות ( אבחון רפואי, טיפול רפואי אמבולטורי, אשפוז, תרופות ועוד), תוך אימוץ של הסל שהיה קיים ערב החלת החוק בקופה הגדולה – קופת החולים הכללית. לסל שירותים זה הוכנסו מספר קטן של שינויים ותיקונים (כגון הוספת הזכות של כל תושב לקבל שירותים רפואיים בחו"ל על חשבון הקופה, זאת בתנאי שהשירות כלול בסל, נועד להצלת חיים ואינו ידול להינתן בישראל). כן נוספה הקביעה ששירותי הבריאות הכלולים בסל יינתנו "באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר". בנפרד מסל שירותים זה הוגדרה רשימת התרופות הכלולות בחוק בצו נפרד – רשימה מפורטת ומוגדרת. מסגרת השירותים והתרופות הכלולים בסל שבחוק מחייבת עדכון מדי שנה, שכן בתהליך הטיפול והאבחנה הרפואית ישנם כל הזמן שיפורים טכנולוגיים המאפשרים גילוי מוקדם יותר של מחלות וחידושים בדרכי ריפוי ואיבחון. עדכון זה נחוץ הן לשמירה על רמת הרפואה הנוכחית והן לעידכונה וקידומה.

 חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא כלל מנגנון מובנה שיבטיח אימוצן של טכנולוגיות חדשות ומקורות למימונן, ואכן בשנים 1996 ו1997 לא אושרו במסגרת החוק עידכונים טכנולוגיים. החל משנת 1998 אישרה הממשלה בכל שנה תקציב שנתי המיועד לעידכון סל השירותים בגין שיפורים טכנולוגיים. במגבלת תקציב מאושר זה (שעמד בממוצע על כ 1% מערך הסל), נקבעו בכל שנה סדרי העדיפויות לאימוץ הטכנולוגיות החדשות.

 מעבר לסל השירותים שבאחריות קופות החולים, כלול בחוק גם סל השירותים שבאחריות משרד הבריאות, שעניינו שירותי הפסיכיאטרייה, אשפוז סיעודי, רפואה מונעת אישית ומכשירי שיקום.

שירותים אלה היו אמורים לעבור גם כן לאחריות קופות החולים אך בסופו של דבר נשארו באחריות המשרד.

 חופש הבחירה – חוק ביטוח בריאות מקנה חופש בחירה מוחלט בקופה מבטחת, זכות מעבר מקופה לקופה ואיסור על הקופה להגביל קבלת מבוטחים מכל סיבה שהיא כגון גיל, מחלה, או השתייכות למקום עבודה ולארגון עובדים.

בחוק נקבע כי מבוטח יכול לעבור מקופה לקופה לאחר צבירת שנת ותק אחת בקופה הנעזבת, ולקופה טין זכות סירוב לעזיבה או לקבלה.

עקרון חופש הבחירה בקופה מבטחת הוא מהעקרונות החשובים שבחוק, והוא נועד בעיקר לצמצם את תופעת הסינון שאיפיינה את המערכת קודם לכן.

 כפי שצויין לעיל קבלת מבוטחים בחלק מהקופות היו נתונות לשיקול דעתן של הקופות והתבססו על גיל, הכנסה ומצב בריאותי, דבר אשר גרם ליצירת פערים ניכרים במצבן הכספי של הקופות. מצד אחד היו שתי קופות שמצבן הכספי היה טוב, מצב שאיפשר גם שיפור ברמת השירות שסיפקו אותן הקופות ועודד הצטרפות מבוטחים חדשים. מצד שני היו קופת החולים הלאומית ובעיקר קופת החולים הכללית – שמצבה הכספי הלך והחמיר במהלך שנות ה-80 ותחילת ה-90, עד שהיה חשש כי הקופה לא תוכל לעמוד בחובתה לספק שירותי בריאות למבוטחיה.

 להלן מובאת בטבלה התפלגות ההכנסה והתפלגות המבוטחים בני 65+ כאחוז מכלל האוכלוסייה המבוטחת בכל קופה לשנת 1994 (ערב החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי).

 טבלה מס' 3: אחוז המבוטחים בני 65+ בכל קופה ומדד הכנסות המבוטחים (עד שנת 1994).

מקור: לוח 8.1  ג.בן-נון, י.ברלוביץ ומ.שני (2005). ( מתוך קובץ מס מקביל של המוסד לביטוח לאומי, דצמבר 1994).

 בטבלה ניתן לראות את ההבדלים העצומים מבחינת גיל האוכלוסייה בין קופות החולים העצמאיות לבין אלה השייכות להסתדרויות עובדים, וכמו כן ניתן לראות בבירור את העדיפות של המבוטחים בקופות החולים מכבי ומאוחדת מבחינת ההכנסה.

 הענקת חופש הבחירה למבוטח שינתה את מערך יחסי הכוחות שבין המבטח למבוטח. עקרון חופש הבחירה בקופת החולים נועד לצמצם את התמריצים לביצוע בחירה מפלה בין המבוטחים. מעבר לתרומתו של עיקרון זה לנושא השיוויוניות, הוא נועד גם לתרום ליעילות המערכת. חופש הבחירה בקופה נועד להגביר את התחרות בין הקופות, אשר אמורה לשפר את יעילות הקופה, ואת איכות השירות הניתן בה. ואכן לאחר הפעלת החוק השקיעו הקופות משאבים רבים בשיווק והתייעלות על מנת לצרף מבוטחים חדשים ולמנוע מעבר מבוטחים קיימים מהקופה.

 גביית דמי ביטוח בריאות – טרם היות החוק נגבו מסי החבר באופן ישיר על ידי הקופה או על ידי הסתדרות העובדים הקשורה עימה. תשלום מסי החבר, שחושבו בעיקר על בסיס שכר החבר ומעמדו המשפחתי, התנה קבלת שירותי בריאות. בגביית מסי החבר יכלו הקופות לתת הנחות ופטורים על פי שיקול דעת. בקופות החולים לאומית וכללית כללו תשלומים אלה גם מס ארגון לחברות בהסתדרויות העובדים.

 עם החלת החוק הועברה גביית דמי ביטוח בריאות מקופות החולים לידי המוסד לביטוח לאומי. העברה זו הגדילה את נפח ההכנסות מגביית דמי ביטוח בריאות והעמיקה את מידת הפרוגרסיביות בגבייה. העברה זו גם ניתקה את הקשר בין הכנסות המבוטח להכנסת הקופה ואפשרה בפועל את חלוקת המקורות על בסיס נפשות מתוקננות. (על שיטה זאת נפרט בהמשך).

כאמור העברת גביית דמי ביטוח בריאות מלשכות המס לידי המוסד לביטוח לאומי שיפרה את הפרוגרסיביות של של התשלום. בעבר הלך ופחת שיעור תשלומי מסי החבר ככל שעלתה הכנסת המבוטח, ואילו לפי החוק שיעור תשלומי דמי ביטוח הבריאות עולה עם עליית השכר. על פי החוק, תשלום דמי ביטוח בריאות למוסד לביטוח לאומי הוא בשיעור של 3.1% עד מחצית השכר הממוצע ו-4.8% על יתרת השכר, עד תיקרה של חמש פעמים השכר הממוצע.( נקבע בשנת 2003).

 בהעברת הגבייה לידי המוסד לביטוח לאומי היו טמונים גם יתרונות רבים מבחינת יעילות מערכת הגבייה, הן על ידי גובה עמלות הגבייה (היותר נמוכות בביטוח לאומי מאשר בלשכות המס), והן על ידי גבייה אוטומטית ללא התערבות אישית. בשל כל אלה גדלו ההכנסות מהמס בכ-800 מיליון ש"ח לשנה (1995), מבלי ששיעור המס יעלה.

 שיטת הקצאת המקורות – עד לשנת 1995 היוו ההכנסות ממסי החבר של המבוטחים מרכיב מרכזי בהכנסות של כל קופה וקופה, נוסף למס המקביל ששולמו על ידי המעסיקים והעצמאיים. ההכנסות ממסי החבר היו תלויות במספר המבוטחים בכל קופה ובהכנסתם. בשיטה זו היו לקופה שחבריה בעלי הכנסה גבוהה יותר – הכנסות גדולות יותר, ולהפך. במהלך שנות ה-80 ניסתה המדינה לתקן כשל שוק זה עקב גירעונות גדולים של קופת החולים הכללית על ידי הזרמת כספים לקופה שלא ממש צלח. הפתרון היחיד לבעיה זו היה בעזרת חקיקה המקנה חופש בחירה בקופה וניתוק הקשר בין הכנסות המבוטחים לבין הכנסות הקופה ומעבר לשיטת קפיטציה – שיטת הקצאה על בסיס צרכי הבריאות של המבוטחים.

בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי נקבע שהקצאת המקורות בין הקופות תיעשה על בסיס נוסחה המשקללת את מספר הנפשות המבוטחות בכל קופה לפי גיל. נוסחה זו שינתה באופן בסיסי את חלקה היחסי של כל קופת חולים בסך כל המקורות, כך שקופת חולים כללית עקב גודלה קיבלה את מרבית המקורות. על פי נוסחה זו נקבע לכל קבוצת גיל משקל יחסי המשקף את ההבדלים בעלויות השימוש בשירותי בריאות בכל קבוצה.

 בטבלה הבאה (מס' 4) ניתן לראות את המשקל היחסי של כל קבוצת גיל, כמפורט בחוק:

 טבלה מס' 4: חלוקת המקורות לקופה על פי קבוצת גיל.

           מקור: תקנות ביטוח בריאות ממלכתי(1995), אתר משרד הבריאות.

 יש לציין שמתוך כלל המקורות הקבועים בחוק, כ-95% מהמקורות מחולקים על בסיס נפשות מתוקננות לפי גיל ( כמובא בטבלה למעלה ), ואילו 5% הנותרים מחולקים על בסיס התפלגות חולי המחלות הקשות בין הקופות. (אי ספיקת כליות, גושה, תלסמיה, המופיליה ואיידס).

 אחריות המדינה להשלמת מימון עלות סל השירותים שבחוק – במשך כל שנות קיומן של קופות החולים לא היה די בתשלומי דמי הביטוח של המבוטחים ומעסיקיהם כדי לממן את הוצאותיהן. תקציב המדינה השלים את המקורות להוצאות קופות החולים, אם באופן מתוכנן מראש ואם בכיסוי גרעונות בדיעבד כחלק מתכניות הבראה אשר נחתמו אחת לכמה שנים. במהלך שנים אלה לא היה שעור השתתפות הממשלה בתקציבי קופות החולים מעוגן בחקיקה, והוא נגזר בכל שנה ממשא ומתן המושפע משיקולים פוליטיים וקואליציוניים, כמו גם מהתפתחויות מאקרו כלכליות בכלכלת ישראל. כתוצאה מכך אופיין היקף ההשתתפות של המדינה בתקציבי הקופות בתנודות חדות, בחוסר וודאות ובחוסר יציבות.

חוק ביטוח בריאות צמצם את חוסר הוודאות לגבי היקף המשאבים העומדים העומדים לרשות קופות החולים לטווחים קצר והארוך, באמצעות הגדרת "עלות סל" וקביעה שעל תקציב המדינה להשלים את ההפרש שבין "עלות הסל" למקורות אחרים הקבועים בחוק.

"עלות הסל" הנה מספר נורמטיבי המגדיר את היקף ההוצאה המוכרת לקופות החולים למתן סל השירותים הקבוע בחוק. ( בכל שנה הסל אמור לעבור עידכונים עקב התפתחויות טכנולוגיות, חידושים ועליית מדד היוקר). בחוק מוגדרים המקורות למימון "עלות הסל", והם כוללים את דמי ביטוח הבריאות, תשלומי המס המקביל (עד 1997), וסכום נורמטיבי של השתתפות עצמית של המבוטחים עבור שירותי הבריאות שונים. על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבעת תמיכת הממשלה בקופות החולים על ידי חישוב ההפרש שבין "עלות הסל" ליתר המקורות המצוינים בחוק. מנגנון זה של קביעת היקף השתתפות המדינה בתקציבי קופות החולים נועד להשיג שתי מטרות:

1)      להבטיח על םי חוק את השתתפות תקציב המדינה במימון ההוצאות לאספקת השירותים שבחוק.

2)      לקבוע תיקרת הוצאה נורמטיבית שעל קופות החולים לעמוד בה, שכן חריגה מרמת הוצאה זו אינה ממומנת על ידי המדינה.

 שמירה על ערכו הריאלי של עלות הסל מחייבת מנגנון עדכון הולם במעבר משנה לשנה, מנגנון שיבטיח את המקורות הכספיים לאספקת סל השירותים שבחוק – באיכות, בזמן ובמרחק סבירים. בשנת 1995 עם החלת החוק הוגדרה "עלות הסל" בהיקף של 12.7 מיליארד ש"ח, אולם החוק לא הגדיר במדוייק את תהליך עדכון החוק והמעבר מגובה סכום של שנת 1995 לשנת 1996 ובשנים הבאות.

החוק מתייחס למנגנון עדכון "עלות הסל" בשני סעיפים:

1)      בתוספת החמישית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מוגדר מדד יוקר בריאות שעל פיו יש לקדם באופן אוטומטי את עלות הסל, כתוצאה משינוי מחירים.

2)      בסעיף 9 לחוק נקבע ששרי הבריאות והאוצר רשאים לעדכן את עלות סל השירותים בשל שינויים דמוגרפיים (גידול היקף האוכלוסייה והזדקנותה).

 סוגיית מנגנון עדכון של עלות סל השירותים בחוק נותרה שנויה במחלוקת עד היום, והיא נוגעת לשני נושאים עיקריים:

1)      אופן העדכון – האם מנגנון עדכון עלות הסל צריך להיות מוגדר מראש ומעוגן בחקיקה (עדכון סגור), או שמא הוא צריך להיות נתון למשא ומתן מתחדש בכל שנה במסגרת הדיונים התקציביים וסדרי העדיפויות המשתנים של המדינה (עדכון פתוח).

2)      מקדמי העידכון – מהו ההיקף הראוי (באחוזים) של עדכון עלות הסל כתוצאה משינויים דמוגרפיים, טכנולוגיים ושינויי מחירים.

 לאחר מעבקים רבים של קופות החולים כנגד הממשלה לעדכון הוגן של "עלות הסל", וגרעון תקציבי ענק של קופות החולים בשנת 1997 (1.5 מיליארד ש"ח במחירים שוטפים), בשנת 1998 ואילך הסתמנן שני מסלולים לטיפול בבעיות הפיננסיות ובפער המתרחב בין המקורות הקבועים בחוק לבין ההוצאות בפועל של קופות החולים. המסלול האחד כלל הסכמים עם קופות החולים במסגרת "תכניות הבראה". המסלול השני כלל תיקוני חקיקה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, באמצעות חוק ההסדרים.

מקורות

• דר' א.פישמן (2008), "איך מבריאים את מערכת הבריאות"? אתר מגזין המושבות, (http://www.magazin.org.il/inner.asp?page=23&article=1087).
• ארגון הבריאות העולמי (2000), Overall health system achievement for 191 countries, אתר ארגון הבריאות העולמי,( http://www.who.int/healthinfo/paper28.pdf).
• ג.בן-נון, י.ברלוביץ ומ.שני (2005), מערכת הבריאות בישראל, משרד הבטחון – הוצאה לאור
• ג.בן-נון, נ.קידר (2007), השוואות בין לאומיות במערכות בריאות: ארצות OECD וישראל 1970 – 2005, אתר משרד הבריאות, (http://www.health.gov.il/download/pages/OECD2007.pdf).
• ג.בן-נון, נ.קידר (2007), חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1995 – 2007: קובץ נתונים סטטיסטיים, אתר משרד הבריאות, (http://www.health.gov.il/download/pages/Health_Economics.pdf).
• חברת הדירוג "מעלות" (S&P), (2008), סקירה בנושא מערכת הבריאות בישראל, אתר חברת "מעלות", (http://www.maalot.co.il/IsraelHealth.pdf).
• הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה נתונים שנתיים – לוחות מתוך "השנתון סטטיסטי לישראל" האחרון – תוצר מקומי גולמי, (http://www.cbs.gov.il/shnaton59/st14_01x.pdf), ההוצאה הלאומית לבריאות 2006-1962 (http://www.cbs.gov.il/publications/briut08/pdf/t01a.pdf).
• מילון חילן טק לשכר ותנאי עבודה – אתר חברת חילן טק בע"מ (http://www.hilan.co.il/).