International comparisons in Hbraiot

הצורך הגובר בתוספת משאבים לעומת המקורות המוגבלים מאפיין כיום את מערכות הבריאות ברוב מדינות העולם המערבי. הפער בין יכולות הרפואה לרפא לבין אפשרות להבטיח יכולות אלה לכל, גורם לכך שברוב ארצות העולם המערבי מחפשים דרכים לשימוש יעיל יותר ברמת משאבים נתונה.

הערכת רמת היעילות של מערכות בריאות היא משימש קשה ומורכבת, ולכן נוטים להשתמש בהשוואות בין- לאומיות כאמצעי למדידת היעילות במערכת – לבחון אם עבור היקף נתון של הוצאה לאומית לבריאות, היקף התפוקות בבריאות נמוך או גבוה ביחס בין מדינה אחת לאחרות.

השימוש בהשוואות בין-לאומיות כאמצעי להערכת מערכות בריאות מחייב זהירות רבה, בשל שלוש סיבות:

1) Setup problems – קיימות בעיות הגדרה רבות בין המדינות בעיקר בתחומים החופפים לשירותי רווחה וכח אדם.

2) Difficulties in measuring the relationship between health and health services – מצב הבריאות של האוכלוסייה בכל מדינה מושפע מגורמים רבים מחוץ למערכת הבריאות, ולכן לא ניתן לייחס את התפוקות בבריאות להישגיה של מערכת הבריאות בלבד.

3) הרכב האוכלוסייה – התפלגות הגילאים של האוכלוסייה שונה ממדינה למדינה. לדוגמה, שיעור בני 65+ בישראל הוא כ-10% בשנת 2000 , לעומת כ-18% באיטליה. להבדלים בהתפלגות הגילאים שבין המדינות ישנה השפעה רבה הן על הביקוש והשימוש בשירותי המערכת (היקף צריכת שירותי הבריאות של האוכלוסייה הקשישה גבוה מזה של יתר האוכלוסייה), והן על היקף המקורות וההכנסה הלאומית בכל מדינה, המושפעים בין השאר מיחס התלות באוכלוסייה (היקף האוכלוסייה שאינה בגיל העבודה ביחס לאוכלוסייה בגיל העבודה). יש לציין שההבדלים בהרכב האוכלוסייה אינם מובאים בחשבון במדדים ההשוואתיים השונים העושים שימוש בשיעור לנפש.

בגרף הבא ניתן לראות את אחוז האוכלוסייה בני 65+ לאורך השנים (משנת 1970 ועד 2005) והשוואתה בין ישראל למדינות אירופה ולעוד כמה מדינות קיצוניות בנתוניהן ( כולן חברות ב- OECD). מהגרף ניתן ללמוד שיש מגמה ברורה של הזדקנות האוכלוסייה לאורך השנים פחות דרסטית אמנם בישראל ובטורקיה אם נסתכל על שאר המדינות אך עדיין קיימת. יפן היא המדינה הקיצונית ביותר מבחינת קצב הזדקנות האוכלוסייה – מ-7.1% ב-1970 ועד 20% ב-2005. טורקייה לעומת זאת היא המדינה בעלת קצב ההזדקנות והאחוז הכי נמוך של האוכלוסייה הבוגרת בה. ישראל נמצאת ב”מצב טוב” יחסית במדד זה – עם סך הכל 9.9% בני 65+ מכלל האוכלוסייה, נתון אשר מושפע בעיקר מהמגזר הדתי, החרדי והערבי אשר בהם אחוז הילדים למשפחה הוא גבוה (3.03 ילדים למשפחה במגזר הערבי לעומת 2.17 בקרב היהודים). בסך הכל גם שיעור הפריון בישראל הוא יחסית גבוהה – 2.9 לידות לאישה בישראל לעומת 1.3 לידות במדינות אירופה בממוצע.

גרף מס’ 3: אחוז בני 65+ – השוואה בין מדינות (1970 – 2005).

מקור: השוואות בין לאומיות במערכות בריאות(2007). אתר משרד הבריאות.

ההוצאה הלאומית לבריאות וההוצאה לבריאות לנפש

רמת ההוצאה הלאומית לבריאות מהווה את אחד המדדים הנפוצים ביותר בהשוואות בין-לאומיות. במדד זה שני מרכיבים:

1) שיעור ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתוצר המקומי הגולמי הבין לאומי (חישוב התמ”ג בהשוואות בין-לאומיות כולל גם מיסוי נטו על יבוא).

2) שיעור ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש בדולרים במונחי PPP.(Purchasing Power Parity – מתואם לשווה ערך כח הקנייה של התוצר המקומי הגולמי במדינות השונות).

אחוז ההוצאה הלאומית מהתמ”ג קשור במידה רבה לאופי המימון במערכת. בארצות הברית למשל, שבה השעור הנ”ל עומד על כ – 15%, מערכת הבריאות הינה פרטית בחלקה הגדול, ומיטב מתקניה מיועדים לבעלי הכנסות גבוהות המשלמים כסף רב המנפח את ההוצאה הלאומית. במדינות מערב אירופה, שבהן מערכת הבריאות היא ציבורית, ההוצאה הלאומית מהתמ”ג עומדת על כ – 9%-10%. הוצאה כזו מצביעה על מערכת המתבססת על שירות לכל האוכלוסייה, ועל כן היא זולה יותר מזו האמריקאית, כיוון שאינה מטפחת שרותי יוקרה לבעלי יכולת. בעוד שברב מדינות OECD ישנה מגמה ברורה של עלייה ברורה בשעור ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתמ”ג ( מכ – 8% ב1995 עד מעל ל – 10% ב2005) בישראל המגמה הממוצעת לשנים אלו היא קבועה ( 7.9% ב1995 ו7.9% ב2006), למרות ריבוי האוכלוסייה ולמרות הזדקנות האוכלוסייה שזהו הגורם העיקרי ביותר במדינות מערב אירופה.

בגרף הבא ניתן לראות את המגמות בהוצאה הלאומית לבריאות לאורך השנים (1970 עד 2005) – ממוצע מדינות אירופה, ארה”ב, ישראל טורקייה ויפן. המגמה היא מגמת עלייה בולטת מאוד המתאימה את עצמה במה שנאמר לעיל ובהתאמה גם לגרף הקודם (קצב הזדקנות האוכלוסייה). יפן לעומת זאת לא מתאימה את עצמה מבחינת קצב זה להוצאה הלאומית לבריאות, אשר מגמתה של יפן בהוצאה זו היא עלייה די מתונה לעומת קצב ההזדקנות ה”מטורף” כפי שראינו בגרף הקודם.

גרף מס’ 4: מגמות בהוצאה לאומית לבריאות – השוואה בין מדינות, כאחוז מהתמ”ג (1970 – 2005).

מקור: השוואות בין לאומיות במערכות בריאות(2007). אתר משרד הבריאות.

מן הניסיון הבין-לאומי מתברר שאחד המשתנים המשפיעים ביותר על גידול בהוצאה הלאומית לבריאות הוא קצב הצמיחה של הכלכלה. מניתוח הנתונים בארצות ה-OECD עולה כי גמישות ההוצאה הלאומית לבריאות ביחס להכנסה הלאומית – גדולה מאחד.

אם ניקח את ההוצאה הלאומית לבריאות לנפש לשנת 2005 נמצא שישראל נמצאת במקום – 23 מתוך 28 מדינות המובאות כאן להשוואה (חלקן הגדול של מדינות OECD).ניתן לראות זאת בגרף שבהמשך.

גרף מס’ 5: הוצאה לאומית לבריאות לנפש – השוואה בין מדינות (2007).

מקור: השוואות בין לאומיות במערכות בריאות(2007). אתר משרד הבריאות.

האם ישנו שיעור נכון של הוצאה לאומית לבריאות כאחוז מהתמ”ג? שיעור ההוצאה לבריאות בישראל (7.9% בשנת 2007) נתפס כשיעור נמוך ביחס לקצב השיפורים הטכנולוגיים והעלייה ביכולות הטיפול הרפואי; אך יש הטוענים ששיעור זה גבוהה מדי, הן בשל העובדה שהאוכלוסייה בישראל צעירה יחסית והן לנוכח סדר העדיפויות הלאומי של המדינה (ביטחון, עלייה וכו’).

בניתוח כלכלי של רמת ההוצאה לבריאות ביחס לתוצר, הסוגייה החשובה אינה מהו השיעור “הנכון” של הוצאה לאומית לבריאות, שכן התשובה לשאלה זו נורמטיבית בעיקרה והיא שונה ממדינה למדינה. הסוגיות העיקריות שאיתן מתמודדות כיום מדינות המערב, ובהן ישראל, הן כיצד ניתן לעשות שימוש יעיל יותר ברמת הוצאה נתונה, ומהן הדרכים לבלימת העלייה בהוצאה לבריאות כאחוז מן התוצר (שכן ככל שחלק ההוצאה הלאומית לבריאות בתוצר גדול יותר, פוחתים המקורות למוצרים ושירותים אחרים).

יעילות מערכת הבריאות בעולם – דו”ח ארגון הבריאות העולמי

בתחילת שנת 2001 התפרסם דו”ח ארגון הבריאות העולמי לשנת 2000, בנושא יעילות מערכות הבריאות בעולם. דו”ח זה היווה ניסיון מקיף ראשון להעריך את רמת הבריאות ב-191 מדינות בעולם, על בסיס קריטריונים אחידים ותוך דירוג מיקומה היחסי של כל מדינה בהשוואה לשאר המדינות.

דירוג המדינות השונות נעשה על בסיס תשתית רחבה ומורכבת של מידע כלכלי ובריאותי, מידע שנאסף על ידי ארגון הבריאות העולמי ממגוון רחב של מקורות. על בסיס תשתיות מידע אלה הורכבו מדדי השוואה שונים. מיקומה היחסי של כל מדינה נמדד בחמישה מדדים:

1) רמת הבריאות הכוללת – מדד המבוסס בעיקרו על תוחלת החיים של גברים ונשים וההסתברויות למוות מוקדם בקבוצות גיל שונות. המדד מביא בחשבון את שכיחותן של מוגבלויות שונות המשפיעות על איכות החיים ברב כל קבוצת גיל, ומכונה DALE – Disability Adjusted Life Expectancy (התאמת תוחלת החיים לעובדה כי חלק מהחיים אינם בבריאות שלמה).

במדד זה ישראל ממוקמת במקום ה-23 מתוך 191 המדינות (מעל ארה”ב ומתחת לגרמניה).

2) התפלגות הבריאות בקרב האוכלוסייה – מדד זה מבוסס על התפלגות תמותת תינוקות וילדים ובוחן את הסיכוי להישרדותם של ילדים. מיקומה של ישראל במדד זה גבוה יחסית (מקום 7), מעל אוסטריה, שוויץ, הולנד, אוסטרליה וקנדה.

3) היענות (Responsiveness of Health System) – מדד זה מתקבל משקלול שבעה משתנים הבוחנים את מידת ההיענות של המערכת לדרישות ולצורכי המטופלים. מיקומה של ישראל במדד זה היא 20-21.

4) הוגנות במימון (Fairness of Financial Contribution to Health) – במדד זה נבחנת מידת ההוגנות והשיוויון במימון ההוצאה לבריאות, והוא ניגזר ממדידת שיעור ההוצאה של משקי הבית על בריאות ביחס להכנסתם (האם התשלום נעשה לפי היכולת הכלכלית, בעוד שהשירותים ניתנים לפי צורכי הבריאות). מיקומה של ישראל במדד זה נמוך מאוד (38-40), עם שוויץ ומוזמביק, אך מעל מונקו, איטליה וארצות הברית.

5) יעלות המערכת (Overall Health System Performance) – מדד זה מבוסס על נתונים כלכליים של ההוצאה הלאומית לנפש לבריאות, ובוחן את הקשר בין רמת ההוצאה לבין רמת הבריאות שהייתה יכולה להיות מושגת (רמת בריאות צפויה), ברמת ההוצאה הנתונה. מקומה של ישראל במדד זה הוא 28.

על בסיס ארבעת המדדים הראשונים מחושב בדו”ח מדד משוקלל מרכזי אחד הנקרא Overall Health System Attainment . מדד זה בוחן את הישגי מערכת הבריאות בכל מדינה באופן יחסי ליתר המדינות.

בטבלה הבאה ניתן לראות את המשקל הניתן לכל מדד ומדד ביצירת מדד זה:

טבלה מס’ 5: משקל כל קריטריון לדירוג המדינות בדו”ח ארגון הבריאות העולמי. (2001).

ניתן לשים לב שאת רב המשקל במדד המשוקלל נתנו לשוייוניות ולהוגנות במערכות הבריאות של כל מדינה ומדינה. ישראל במדד זה דורגה במקום יחסית נמוך (מקום 24).

אמנם עם פרסומו של דו”ח זה נמתחה ביקורת רבה על אופן הרכבתו ואיסוף המידע בו:

• מתודולוגיה – מוגבלות היכולת של מדידת תרומת מערכת הבריאות לבריאות האוכלוסייה. לטענת המבקרים, בריאות האוכלוסייה מושפעת ממרכיבים רבים מחוץ למערכת הבריאות.
• בעיות מידע – בהיעדר מידע ממדינות רבות התבסס הדו”ח על נתונים ממוצעים והשערות שונות.
• ביקורת בצד הערכי – היו מבקרים שטענו כי זהו דו”ח אידאולוגי מרקסיסטי, המתבסס על דעות ולא עובדות. המבקרים דחו את ההנחה החבויה בדו”ח לגבי חשיבות התערבות המדינה במערכות בריאות, וטענו שלמנגנון השוק ישנם יתרונות רבים לעידוד יעילות מערכות אלו. אחרים לעומתם טענו טיעון הפוך, וקבעו שהדו”ח מפחית מחשיבות ההתערבות של המדינה בהשגת יעדי בריאות ומדגיש את הרצון לענות לביקוש האוכלוסייה, במקום ההיענות לצרכי הבריאות של האוכלוסייה.

עיקר הביקורת של הדו”ח התרכזה בשני המדדים המסכמים, המדרגים את כל המדינות בשיטת ליגה (מהראשון עד לאחרון). נטען שכשם שבכלכלה ישנם מדדים כלכליים שונים, ואין מדד מרכזי אחד היכול לשקלל את כולם, כך גם במערכת הבריאות לא ניתן ליצור מדד זה.

לנוכח הביקורת הקשה על דו”ח זה, לא התפרסם דו”ח לשנים שלאחר מכן, וספק אם יפורסם בזמן הקרוב.

טבלה מס’ 6: דירוג המדינות היחסי ( 25 הראשונות ), על פי דו”ח ארגון הבריאות העולמי.