النظام الصحي حتى عام 1994

רקע היסטורי

ראשיתה של מערכת הבריאות בישראל היא בתחילת המאה ה-20 , כאשר בתי החולים היהודים הראשונים הוקמו עוד בסוף המאה ה – 19 , כגון: ביקור חולים (1857), משגב לדך (1871), עזרת נשים (1895), ועוד כמה בתי חולים זרים שהיו אז בארץ וחלקם קיימים גם עד היום – בית החולים האיטלקי, הגרמני והסקוטי, בחיפה, תל אביב וטבריה.

כפי שצויין לעיל, בתחילת המאה ה – 20 , עם תחילתו של המנדט הבריטי החלה להתארגן מערכת הבריאות בארץ, שהיוותה אז את הבסיס למערכת הבריאות הממשלתית שיש לנו קיום. ראשיתה היא בארגון – הסתדרות נשי “הדסה”, אשר פתחה את רב בתי החולים בארץ באותה תקופה בישובים היהודיים המרכזיים. הארגון “הדסה” היה הדומיננטי ביותר באותה תקופה עם רשת של מרפאות, בתי חולים, בתי מרקחת ותחנות הבריאות הראשונות לאם ולילד (טיפת חלב). מטרת הארגון היה לפתח תשתית מכובדת שתוכל לתת מענה לישוב המתפתח, ולאחר מכן להעביר את הניהול השוטף והאחריות לידי הישוב. עקב המשבר הכלכלי העולמי ב סוף שנות ה – 20, הואצה ה”הפרטה” של “הדסה” וחלק מבתי החולים עברו לראשות העיריות המקומיות. במקביל פעלה גם מערכת הבריאות המנדטורית אשר היוותה למעשה את את מינסטריון הבריאות של ארץ ישראל, וכבר אז ניתן היה לראות את כפל התפקידים המאפיין את משרד הבריאות עד היום.

ראשיתן של קופות החולים היה בשנת 1911 כאשר ברל כצנלסון הניח את היסוד להקמת “קופת החולים הכללית”. הבסיס האידאולוגי בקופה היה עזרה הדדית בין החברים של הקופה. הקופה התפרקה בהמשך לשני גורמים פוליטיים ואוחדה שוב ב 1920, עם קום הסתדרות העובדים, והפכה לגורם המרכזי במתן שירותי הבריאות לישוב היהודי בארץ. עיקרון הפעילות דמה מאוד למודל הביסמרקי – מתן שירותי בריאות תוך התקשרות חוזית עם ספקי שירותים רפואיים. עד שנת 1929 ( בשנה זו היו בקופה כ – 15000 חברים ), קיבלו חברי הקופה את מירב שירותי האשפוז בבתי החולים של ארגון “הדסה”, אומנם בשנה זו נפתח הבית החולים הראשון בבעלות הקופה בעפולה, ובשנת 1933 בית חולים ביילינסון. פתיחתם של בתי החולים הייתה הכרחית על מנת לצמצם את העלויות אשר היו כרוכות ברכישת ימי אישפוז מבתי החולים האחרים. בשנת 1937 הוחלט על חוק שכל חברי ההסתדרות מחוייבים להיות מבוטחים אך ורק בקופ”ח כללית ולהיפך, רק חבר בקופת חולים כללית יכל להיות חבר בהסתדרות, תלות זו נמשכה עד שנת 1995 עם חקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי.
בהמשך התפתחות היישוב נפתחו עוד שש קופות חולים אשר פתיחתם נבעה בעיקר עקב חילוקי דעות פוליטיות, חוסר רצון של השתייכות למפלגה כזו או אחרת, ואבטלה בקרב רופאים עולים:

• קופת החולים “העממית” – 1931 ( בהמשך קופת חולים מאוחדת ).

• קופת חולים לעובדים לאומיים – 1933 ( קופת חולים לאומית ).

• קופת חולים של הציונים הכלליים – 1936 ( בהמשך קופת חולים מאוחדת ).

• קופת חולים “מכבי” – 1941.

• קופת חולים “אוצר הרופאים” – 1942 ( בהמשך קופת חולים מכבי ).

• קופת חולים “שילוח” – 1950 ( בהמשך קופת חולים מכבי ).

בשנת 1974 התאחדו קופות החולים העממית ושל הציונים הכלליים לקופת חולים מאוחדת.
בשנת 1975 התמזגו קופות החולים אוצר הרופאים ושילוח עם קופת חולים מכבי.

לאחר קום המדינה ב – 1948 נוסד משרד הבריאות כפי שמוכר לנו היום. אחת הבעיות והתהיות בתחילת הדרך מצד הממשלה הייתה האם להלאים את כל שירותי הבריאות במדינה וליצור מערכת בריאות ממלכתית הדומה לשער המערכות החברתיות שיצר דוד בן גוריון – ראש הממשלה דאז – או להשאיר את המערכת כמו שהיא. הלחץ מצד הממשלה להלאמת קופת חולים כללית גרם להסתדרות להפעיל לחץ והתנגדות (יש להזכיר שהסתדרות העובדים הכללית הייתה כבר אז עם קום המדינה אחד הגופים החזקים בארץ מבחינת השפעה פוליטית), והתוכנית בוטלה.

במהלך השנים 1948 – 1952 אוכלוסייתה של מדינת ישראל הוכפלה מ 870 אלף נפש ל 1630 אלף כתוצאה מגלי העלייה הגדולים, דבר שחייב את משרד הבריאות להגדיל את שירותיו על מנת לתת מענה לעולים. קופת חולים כללית רצתה להשטלת על נתח שוק זה, של מענה לצורכי הבריאות של העולים כדיי לצרף עוד חברים לקופה וע”י כך גם להסתדרות. לאחר מאבקי כוחות רבים הקים משרד הבריאות מחלקה עצמאית לשירות לעולה. אולם הקצב הגובר של העלייה, ודפוסי תחלואה קשים של העולים הביאו לכך שגם קופת החולים הכללית הצטרפה למתן שירותים לעולים, ותוך מספר שנים הפכה לגורם הדומיננטי ביותר לאספקת שירותי בריאות לעולים החדשים.

ההיסטוריה של מערכת הבריאות בישראל עקובה במחלוקות רבות בין משרד הבריאות לקופת החולים הכללית. מחלוקת כזאת התרחשה על רקע פיתוח מיטות אשפוז בבתי חולים. בזמן שקופת החולים הכללית בראשות משה סורוקה שאפה לפתוח מיטות בבתי חולים חדשים באיכות גבוהה, משרד הריאות בראשות ד”ר חיים שיבא חיפשו דרכים זולות ומהירות להוספת מיטות. עקב כך הוקמו שלושה בתי חולים חדשים – פורייה, נהרייה, וחדרה, בתי החולים תל השומר ואסף הרופא שהיו באחריות חיל הרפואה עברו גם כן למשרד הבריאות, ובית החולים רמב”ם בחיפה נפתח מדש לאחר שהיה סגור תקופה, עם מיטות אשפוז רבות נוספות. כך משרד הבריאות הפך לספק שירותי האשפוז הגדול במדינה. הפתרונות הזמניים שנת משרד הבריאות בלחץ הצרכים אפשרו את הגדלת מספר המיטות הכלליות מ – 481 בשנת 1949 ל – 1863 בשנת 1951. קופת החולים הכללית באותו הזמן הקימה עוד שלושה בתי חולים – ביילינסון, קפלן, בית חולים בבאר שבע (סורוקה) ומאיר בכפר סבא. הרעיון של משרד הבריאות בהקמת בתי החולים היה כפי שצויין לעיל לתת פתרון זמני לצורכי האוכלוסייה, ובהמשך הדרך להעביר את האחריות על בתי החולים והמרכזים הרפואיים לידי הראשויות המקומיות (כפי שפעל ארגון “הדסה”), אמנם במשך השנים מגמה זו לא רק שלא התקיימה, אלא אף התהפכה, כאשר בשנות ה – 70 הרבה מרפאות עירוניות במדינה עברו לאחריות ממשלתית או לקופת החולים הכללית, ובכך נוצר כפל תפקידים במשרד הבריאות המתפקד כמינסטריון וגם כספק שירותי בריאות ואשפוז.

ארגון “הדסה” צמצם את פעילותו, והתמקד אך ורק בבית החולים בירושלים ובהקמת בית הספר לרפואה בירושלים ופיתוחו.

להלן מובאת טבלה המראה את התפתחות שירותי האשפוז במדינה משנת 1948 ועד שנת 1970 לפי כמות המיטות לשנה לפי דו”חות של תנועת החולים של משרד הבריאות. בטבלה זאת ניתן לראות בבירור את המגמות – כמות המיטות הממשלתיות מכפילה את עצמה מדי עשור, אם ע”י פתיחת בתי החולים בשנות ה – 50 ופיתוחם בהמשך, ואם ע”י העברת האחריות מהרשויות המקומיות על המרפאות עירוניות לידי המשרד, וזאת ניתן גם לראות בקיטון של כמות המיטות בראשויות העירוניות לקראת שנות ה – 70. קופ”ח כללית הכפילה גם כן את כמות המיטות שלה בין השנים ה – 50 וה – 60, אך ניתן לראות שבשנת 1970 מגמת פתיחת המיטות החדשות התמתנה בהרבה. שאר המלכ”רים וארגון “הדסה” נשארו עם אותה כמות מיטות, ואילו השוק הפרטי מפתח מגמה חיובית מאוד. כמו כן ניתן לראות בטבלה ששאר קופות החולים – מכבי, מאוחדת ולאומית אינן מופיעות בטבלה עקב כך שבשנים ההן קופ”ח אלו עסקו בעיקר בפיתוח מרפאות חדשות ושירותים קהילתיים ולא השתלבו בכלל במערך שירותי האשפוז. ( היום לקופ”ח מכבי יש את ביה”ח אסותא, המהווה גם מוסד אשפוזי וגם מרפאה לכל דבר).

טבלה מס’ 1: כמות מיטות אישפוז לשנה – חלוקה לפי מוסדות (1948 – 1970).

מקור: דו”חות תנועת חולים של משרד הבריאות לשנים הנדונות. (בן-נון, ברלוביץ, שני, 2005).

כפי שצויין לעיל עד שנות ה – 70 פעלו במדינה שבע קופות חולים. באמצע שנות ה – 70 בוצע איחוד בין כמה מן הקופות עקב שינויים פוליטיים ועילוצים כלכליים. בשנים אלו חל מהפך מבחינת כמות המבוטחים בקופות – קופת חולים לאומית אשר הייתה הקופה השנייה בגודלה עם כ – 9% מבוטחים, ירדה למקום השלישי לאחר קופות החולים כללית ומכבי, כאשר כמסתמן מכך קופת חולים מכבי הכפילה את כמות המבוטחים מ – 5% בשנות ה – 60 ליותר מ – 10% בשנות ה 70. בשנים אלו בקופת החולים הכללית החלה מגמת ירידה של כמות המבוטחים – מ81.5% בשנת 1960 ל74.9% בשנת 1975, אך למרות זאת היא נשארה הקופת חולים הדומיננטית עד היום עם מעל 50% מבוטחים מכלל האוכלוסייה.

ההתפלגות של האוכלוסייה לפי קופות מבחינת גילאים ומבחינת המעמד הכלכלי של המבוטחים הייתה תמיד נגד קופות החולים לאומית וכללית אשר פעלו במסגרת הסתדרויות עובדים ובמדיניות פוליטית – סוציאליסטית שהותוותה עוד בשנות ה – 20 ע”י מקימיה. מדיניותיהן אמרו שכל מי שרוצה להיות מבוטח יהיה וישלם על פי יכולתיו ויקבל שירות רפואי על פי צרכיו, דבר אשר הוביל למבוטחים בעלי יכולת תשלום מועטה וכיוצא מזה את האחוז הגבוהה ביותר של אוכלוסייה מעל גיל 65 ( אוכלוסייה לרב ללא מקורות הכנסה ובעלת צרכים רפואיים גבוהים בהרבה משאר האוכלוסייה ).

שלא כן קופות חולים מכבי ומאוחדת קיבלו אליהם לקוחות אך ורק מתחת לגיל הפנסיה ובעלי הכנסה גבוהה. קופת החולים הכללית אשר מהווה את המוסד הרפואי הכי גדול במדינה ומהגדולים בעולם נקלע הרבה פעמים לקשיים כספיים עקב מדיניותו הנזכרת לעיל אשר המדינה הייתה צריכה לכסות, וגם עקב השתייכותו להסתדרות העובדים הכללית, אשר גרמה להרבה שביתות בקרב רופאי הקופה. המשבר הכי חריף הגיע בשנת 1988 – כאשר קופת החולים הכללית (הקופה הכי גדולה במדינה) עמדה לקרוס. במצב זה מעל 70% של האוכלוסייה היו נשארים בלי ביטוח בריאות.

עקב כך, בחודש יוני 1988, החליטה ממשלת האחדות שכיהנה אז בראשות יצחק שמיר על הקמת ועדת חקירה ממלכתית בראשות שופטת בית המשפט העליון שושנה נתניהו, אשר לאחר יותר משנתיים של עבודה גיבשו מסקנות לטיפול במערכת הבריאות במדינה וביניהן חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.