ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל, במחירים שוטפים, בשנת 2007 הסתכמה בסך של 53.5 מיליארד ש”ח שהם כ 7.9% מהתמ”ג בדומה גם לשנת 2006 ו2005. שיעור זה נמוך מרב מדינות ה OECD. ( על ההשוואות נדון בפרק הבא ). בעצם ניתן לראות גם בהתבוננות בפרק הקודם שהמגמה הכללית של ההוצאה הלאומית לבריאות היא מגמה של עלייה. זוהי מגמה שרווחת בכל מדינות העולם בעיקר עקב הזדקנות האוכלוסייה, אמנם בארץ הקצב הוא איטי יותר ממדינות ה OECD אך למרות זאת הוא עדיין הכפיל את עצמו – 4.9% בני 65+ בשנת 1960, ו9.8% בשנת 2002.
החל מחקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי ב- 1994 והפעלתו ב-1995 אחוז ההוצאה הלאומית לבריאות לא השתנה בצורה ניכרת, כפי שפחדו מחוקקי החוק. אי שינוי זה נבע מכך שרק 5% מהאוכלוסייה לא היו מבוטחים באותה תקופה, וגם חלק זה של האוכלוסייה עדיין היה מקבל שירותים רפואיים ללא תשלום. אם ניקח כהשוואה את ארה”ב – שם שיעור האוכלוסייה הלא מבוטח מהווה כ 15% מסך כל האוכלוסייה ומהווה את המיכשול העיקרי לכל רפורמה במערכת הבריאות.
בגרף הבא ניתן לראות את מגמת ההוצאה הלאומית לבריאות משנת 1962 ועד היום:
גרף מס’ 1: הוצאה לאומית לבריאות כאחוז מהתמ”ג לשנים 1962- 2007.
מקור: אתר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.
בגרף הנ”ל ניתן לראות בבירור שלאחר חקיקת חוק הביטוח הממלכתי כמעט ולא היה שינוי בהוצאה הלאומית לבריאות, ואפילו היתה מגמה של ירידה בשנים שלאחר מכן. בשלוש שנים האחרונות אחוז ההוצאה כפי שצויין לעיל הוא יציב ועומד על 7.9% בלבד.
ההוצאה הלאומית לבריאות לפי מגזר מבצע
מערכת הבריאות בישראל מורכבת משני מגזרים – הציבורי והפרטי. המגזר הציבורי הינו מאוד דומיננטי והעיקרי בין שני המגזרים עקב כך שבריאות הינה צורך חיוני וזכות האדם הבסיסית. לכן הממשלה חייבת להיות מעורבת בכל הנושאים שקשורים לבריאות התושבים במדינה ולפקח על המערכת כולה. ההוצאה של משרד הבריאות ( הממשלה – המגזר הציבורי ) הוא כ – 67% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות, אשר ממומן על ידי מס בריאות ותקציב הבריאות. כמו כן מרבית בתי החולים הכללים בישראל הם בתי חולים ציבוריים המהווים כ – 96% מסך מספר המיטות הכלליות במדינה. חלק מבתי חולים אלה הם באחריות הישירה של הממשלה ( תל השומר, רמב”ם, פורייה, אסף הרופא, הילל יפה ונהרייה ), חלק אחר בבעלות קופת חולים כללית ( ביילינסון, סורוקה, העמק, מאיר, יוספטל ), וכמה בתי חולים ציבוריים בגופים פרטיים כמו “הדסה” ושערי צדק אשר פועלים כמלכ”רים.
מבחינת ההוצאה הלאומית לבריאות על פי גורם מבצע ניתן לראות התרחבות איטית, אבל ברורה למגזר העיסקי והצטמצמות למגזר הציבורי ממשלה וקופות החולים. המגזר העיסקי צמח משנת 1985( 19% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות) עד שנת 2007 (25% מסך ההוצאה) ב 6% שבאו בעיקר על חשבון קופות החולים וקצת של הממשלה. דוגמה לכך ניתן לראות בגרף הבא:
גרף מס’ 2: מגמות בהוצאה הלאומית לבריאות על פי מגזר מבצע (1984 – 2007).
מתוך: אתר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.
אחוז ההוצאה הלאומית מהתמ”ג קשור במידה רבה לאופי המימון במערכת. בארצות הברית למשל, שבה השעור הנ”ל עומד על כ – 15%, מערכת הבריאות הינה פרטית בחלקה הגדול, ומיטב מתקניה מיועדים לבעלי הכנסות גבוהות המשלמים כסף רב המנפח את ההוצאה הלאומית. במדינות מערב אירופה, שבהן מערכת הבריאות היא ציבורית, ההוצאה הלאומית מהתמ”ג עומדת על כ – 9%-10%. הוצאה כזו מצביעה על מערכת המתבססת על שירות לכל האוכלוסייה, ועל כן היא זולה יותר מזו האמריקאית, כיוון שאינה מטפחת שרותי יוקרה לבעלי יכולת. בעוד שברב מדינות OECD ישנה מגמה ברורה של עלייה ברורה בשעור ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתמ”ג ( מכ – 8% ב1995 עד מעל ל – 10% ב2005) בישראל המגמה הממוצעת לשנים אלו היא קבועה ( 7.9% ב1995 ו7.9% ב2006), למרות ריבוי האוכלוסייה ולמרות הזדקנות האוכלוסייה שזהו הגורם העיקרי ביותר במדינות מערב אירופה.
המגזר הפרטי
המגזר הפרטי כולל את בתי החולים והמכונים הרפואיים שבבעלות פרטית. התחרות במגזר הפרטי מתקיימת בעיקר בין שתי רשתות פרטיות ומספר בתי חולים בודדים. הרשתות המרכזיות הפעילות הן אסותא ( בבעלות מכבי, נתח שוק מוערך של כ – 12% מכלל הפעילות הכירורגית במדינה ) ומור ( בבעלות קופ”ח כללית, המתמחה בעיקר באיבחון ודימות ). במרכז הארץ התחרות היא בעיקר בין אסותה להרצליה מדיקל סנטר. כמו כן כפי שצויין לעיל פועלים גם כמה בתי חולים פרטיים: סניטס, השוכן במרכז תל-אביב, מציע שירותי ניתוח ואשפוז מתקדמים בכירורגיה פלסטית ,בגינקולוגיה ובתחומים רבים נוספים, סינופסיס – בית חולים שיקומי/גריאטרי בבת ים המיועד בעיקרו לתת תמיכה לאוכלוסיה בוגרת, ומהמרכז הכירורגי ברמת אביב.
מאפייני התחרות במגזר הפרטי הינם: ביקוש יציב הגדל בשעורים מתוניםף, תחרות סביב המחיר גורמת לשחיקת מחירים ובהתאם גם לשחיקת רווחיות, ביטוחים משלימים וחברות ביטוח פרטיות המתמחות בביטוחים רפואיים מהוות עוגן ביטחון לבתי החולים הפרטיים.
המגזר הציבורי
מגזר זה מרכז את עיקר הפעילות בענף וכולל את רב בתי החולים והמכונים הבריאותיים במדינה ובתי החולים של קופת חולים כללית. שעור הצמיחה המאפיין את המגזר הוא בין 3% – ל 4% בשנה. מגזר זה מאופיין ברובו בפעילות על בסיס גרעונות, אשר מכוסים בסופו של דבר על ידי הממשלה, ועקב כך גם במיעוט צעדי התייעלות, למרות שבשנים האחרונות יש דחיקה מצד משרד הבריאות לשיפור התשתיות והשירות. האיפיון העיקרי של המגזר הוא פעילות כירורגית דחופה, להבדיל מהפעילות המתוכננת של בתי החולים הפרטיים. לפי סקרים בינלאומיים האיכות של הרפואה הציבורית בישראל נתפסת כיחסית גבוהה עם להתבסס על נתוני כמות מיטות האשפוז, מיטות תינוקות ותוחלת החיים שהם בין הגבוהים בין מדינות OECD.
מגמות במגזר הציבורי
- תאגוד בתי חולים – מתייחס למבנה וארגון מחדש של בתי חולים ממשלתיים, למטרת שחרור הממשלה מניהול שוטף, התייעלות, גמישות ניהולית בתוך בתי החולים.
- שר”פ – שירותי רפואה פרטית – במסגרתם רופאים בכירים בבתי חולים ממשלתיים קיבלו לקוחות פרטיים תוך שימוש במתקני בית החולים. בשנת 2002 קבע הבג”ץ כי שירותים אלה אינם חוקיים והפסיקם.אומנם התפתחותם של בתי חולים פרטיים בשנים האחרונות, גרמו לדרישה מצד הסתדרות הרופאים בעיקר להתיר את השר”פ בחזרה.
- שחיקת מחירים – עקב התפתחויות טכנולוגיות, מחירון ממשלתי אשר (לדעת חברת הדירוג מעלות) מתומחר באופן חסר, המתעדכן לעיתים רחוקות מדיי, וכמובן גם נוסחת ה – CAPPING גורמות למחירי היצף אשר יכולים לפגוע בבתי החולים הקטנים ( הפרטיים בעיקר ).
מהנתונים הנ”ל ניתן לראות די בבירור שמטרת הממשלה היא להפריט את בתי החולים והלהפכם למלכ”רים על מנת להוריד מעצמה את העול של ניהולם השוטף, אשר בין היתר גורם גם לכפל תפקידים במערכת. כמובן שבעזרת כך רוצה משרד הבריאות ליצור תחרות בריאה שתגרום בסופו של דבר להתייעלות של גופים אלה וכנגזרת מכך איכות השירות תהיה יותר טובה, ושביעות רצון התושבים גם. מנגד אנו רואים צמיחה של השוק הפרטי, כאשר הרבה לקוחות ( בעיקר בעלי יכולת ) מעדיפים אותו מאשר את ההמתנה הארוכה בתור לטיפול ותנאי אישפוז יחסית ירודים בבתי החולים הממשלתיים. לכן קשה לקבוע לאיזה כוון תפתח המגמה. האם זה יהיה כמו בארה”ב שבה רב הרפואה באה מן המגזר הפרטי, והאזרח המועט יכולת מקבל את הטיפול הגרוע ביותר, אם בכלל? או שנהיה כמו רב מדינות אירופה עם מערכת בריאות ציבורית ויעילה? לפי דעתי הכוון הנכון הוא מערכת בריאות ציבורית יעילה ואיכותי שניתן ליצור ע”י הגדלת ההוצאה הלאומית על תחום זה, ולנסות להביא אותו לרמה של מדינות ה-OECD תוך כדיי הפרטה ויעול המערכת, והשקעה בתשתיות ובטכנולוגיות על מנת לשמור על איזון המצב בין המגזר הפרטי לציבורי.
مصادر
• דר’ א.פישמן (2008), “איך מבריאים את מערכת הבריאות”? אתר מגזין המושבות, (http://www.magazin.org.il/inner.asp?page=23&article=1087).
• ארגון הבריאות העולמי (2000), Overall health system achievement for 191 countries, אתר ארגון הבריאות העולמי,( http://www.who.int/healthinfo/paper28.pdf).
• ג.בן-נון, י.ברלוביץ ומ.שני (2005), מערכת הבריאות בישראל, משרד הבטחון – הוצאה לאור
• ג.בן-נון, נ.קידר (2007), השוואות בין לאומיות במערכות בריאות: ארצות OECD וישראל 1970 – 2005, אתר משרד הבריאות, (http://www.health.gov.il/download/pages/OECD2007.pdf).
• ג.בן-נון, נ.קידר (2007), חוק ביטוח בריאות ממלכתי 1995 – 2007: קובץ נתונים סטטיסטיים, אתר משרד הבריאות, (http://www.health.gov.il/download/pages/Health_Economics.pdf).
• חברת הדירוג “מעלות” (S&P), (2008), סקירה בנושא מערכת הבריאות בישראל, אתר חברת “מעלות”, (http://www.maalot.co.il/IsraelHealth.pdf).
• הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה נתונים שנתיים – לוחות מתוך “השנתון סטטיסטי לישראל” האחרון – תוצר מקומי גולמי, (http://www.cbs.gov.il/shnaton59/st14_01x.pdf), ההוצאה הלאומית לבריאות 2006-1962 (http://www.cbs.gov.il/publications/briut08/pdf/t01a.pdf).
• מילון חילן טק לשכר ותנאי עבודה – אתר חברת חילן טק בע”מ (http://www.hilan.co.il/).